VRAAG 13

Hier kunt u een eenvoudige situatieschets van de aanrijding geven.

VRAAG 14

In dit vak is er ruimte voor uw opmerkingen.

Of

Indien er materiële schade anders dan aan de voertuigen A of B of aan andere objecten is toegebracht, vermeld dan naam, adres, etc. van de eigenaren; Dit mag in vak 14

VRAAG 15

Beide bestuurders moeten hun handtekening zetten! Doe dat overigens pas als beide partijen alle gegevens hebben ingevuld.
Nadien niets meer wijzigen! Politiestempel indien van toepassing.